倪海厦治疗慢性肾衰竭的经验和心得

倪海厦治疗慢性肾衰竭的经验和心得

我们都知道倪海厦老师比较鄙视肾透析也就是俗称的“洗肾”,他肯定是有自己的方法,才那么自信的说洗肾是洗命。他具体的经验和用法特点整理总结大家一起学习一下。

倪海厦肾衰处方组成主要有

炮附子、 生附子、 桂 枝、 白芍、 炙甘草、 大枣、 白术、 茯苓、 当归、 细辛、 干姜 等药物,

参以麦冬金水相生以补肾水, 黄连、 黄芩解 尿毒,

大便不通则加以大黄通便泄浊,

贫血则酌加熟 地等补血且随证加减。

根据中医理论, 其治疗慢性 肾衰主要有如下特点。

1 肾病治心

《素问·玉机真藏论》 提出 : “五脏相通, 移皆有 次, 五脏有病, 则各传其所胜。不治 。 ” 《金匮要略》 提出 “见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾” 。根据五行 生克理论, 见肾之病, 知当传心, 治肾应先治心, 以防 传变。因为心肾均属少阴经, 足少阴肾经有一分支 从肺中分出, 络于心, 关系十分密切。

同时, 心在五 行属火, 位居上面属阳; 肾在五行属水, 位居下面属 阴。心火必须下降于肾, 肾水必须上济于心, 心肾相 交、 水火既济在生理功能上才能协调。由于心肾阴 阳之间的密切关系, 在心或肾发生病变时亦能相互 影响, 如肾的阳虚水泛能上凌于心, 而见水肿、 惊悸 等 “水气凌心” 证候。

此外 , 《素问·生气通天论》 对 肾病及心也有一定阐述, 如“味过于咸, 大骨气劳, 短肌, 心气抑” 等。见微而知著, 见危而知机, 补肾 水和温心阳相互配伍, 心肾同治则在战略上守其必 攻之处, 可防止疾病的进一步恶化。 现代临床研究表明, 心血管病变是 CRF 患者的 主要并发症之一和最常见的死因, 因此 CRF 患者已 被认为是心血管疾病的 “极高危人群” [1 ] 。

近年“心 肾综合征” 概念的提出, 以及 2011 年第 6 个世界肾 脏日的主题“保护肾脏, 拯救心脏” , 都提示西医学 也逐步注意到肾脏病变易累及心脏, 心肾同治的策 略正逐步成为中西医学的共识。 生附子强心阳, 桂枝、 炙甘草温补心阳, 主要为 此而设。倪海厦认为强心阳要用生附子, 强肾阳要 靠炮附子。

在其处方中, 附子、 桂枝等温热药较为多 见, 与江南多数医家处方习惯有所差异。因为病重 药亦重, 其剂量与其他经方家相仿, 辨证应用自当无 碍。许多老中医也习用桂附温补肾阳治疗肾病, 真 武汤在心衰、 肾衰等疾病上也应用甚广, 疗效肯 定 , 所以倪海厦之思路传承经典, 处方也非空穴 来风。

另外若是胸闷、 胸痛明显, 常取心俞、 肺俞、 巨 阙、 内关或耳针心点等针灸法急则治其标, 并用枳实 薤白桂枝汤、 栝楼薤白半夏汤等加减, 都可以温补心 阳、 宣通阴寒痰浊之痹, 改善心绞痛等症状。同时肾 阳旺则肾脏动脉血管扩张, 可降低肾病导致的高血 压, 而阳气旺则瘀血自化, 亦可温煦脾阳, 这也解决了 肾性高血压、 瘀血和脾阳虚的问题。此外, 他还认为 西药皆寒, 所以当服用过多西药时, 就会造成体内过 寒而损伤到人体阳气。故其治病时一般停用所有西 药, 旨在减除西药的毒副作用和对人体阳气的伤害。

2 补金生水

虚则补之, 实则泻之。为何虚则补其母、 实则泻 其子? 如吴见非先生所言 : “若直接补虚泻实, 若补则其本就气馁而可能不受纳, 还可能形成依赖; 泻则 其可能有邪客之而泻其真气, 邪未必尽去而真气更 弱, 邪反盛。这只是急切用法……致于人, 时时备、 处处备, 则处处虚。致人之道则不如是……致人之 道, 能为虚实之政。? ”

根据中医五行相生的理论, 金生水, 肺为水之上 源。水不能骤生, 虚则补其母, 方能更好地补肾水。 后人不解此义, 往往用很多补肾药, 但是补肾效果甚 微。这就是未理解五行生克, 体会六味地黄丸中用 山药治疗“劳淋” 的深义。因为肾衰病人本身多有 水湿潴留, 补肾水要有特殊的办法, 所以运用补金生 水、 从补肺达到补肾的效果; 同时, 肺主气, 司呼吸, 主通调水道, 补肺也有启肺行水之效。此外, 如果心 脏已有病变, 根据五行生克、 火克金, 终将会影响到 肺脏, 所以对补肺须加重视。临床在治疗肾虚时加 麦冬、 山药等补肺后, 肾虚的症状能较快缓解。有医 家从金水相生理论治疗慢性肾病也取得了一定疗 效? 。陈源生老中医曾以百合治疗尿毒症, 取百 合地黄汤、 百合知母汤、 百合滑石代赭石汤三方合宜 而用, 加琥珀、 腊梅花煎水频服, 从肺论治取效? 。 可见 “金水相生” 理论在肾病临床有很好的效果, 值 得进一步推广。

3 泻木解毒

肾衰导致水液代谢障碍, 阴邪湿毒入心, 心火不 能够生脾土, 水邪内生, 土不治水, 胃中水邪不化, 而 见恶心呕吐、 头昏目眩等症。所以治肾先治心, 温补 心肾还可温脾化湿, 恶心呕吐等胃肠道症状亦随之 改善。有医家因肾脏功能衰减、 毒素内存, 重用白花 蛇舌草、 连翘、 半枝莲、 黄柏等大量苦寒药物, 甚至影 响到脾胃, 病人因胃纳受到影响, 用意虽善但此毒为 水邪之毒, 与火热之毒处理有所差异, 所以用药值得 商榷。

关于解毒药物, 倪海厦认为因水生木, 实则泻 其子, 故从泻肝木入手, 用黄芩泻肝胆火而解毒, 配 合黄连味苦入心解尿毒( 心肾同属少阴) 。黄连解 尿毒在临床上应用颇广, 连苏饮就是治疗肾衰的名 方。此外, 人体排毒主要有“汗、 吐、 下” 三法, 在肾 功能受损、 小便排出毒素太少时, 利用大黄等苦寒降 泄、 通腑泄浊, 可辅助排除毒素, 减轻肾脏负担, 保护 肾功能? 。在合并便秘时, 应用大黄更值得推荐。 笔者曾撰文提出单从五材而言, 火味辛、 金味 酸、 木味甘、 水味苦、 土味咸, 方符合五味自然属性的 规律, 而古代的解释有牵强附会之弊。从“阴为体, 阳为用” 的阴阳角度而言, 五味比类于五行则与现 行归属一致? 。而敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法 要》 将中药五味归属于五行中“味苦属水”? , 可见 苦味药在肾病中的作用尚值得进一步深入探讨。

4 活法存心

倪海厦根据中医病机及临床提出肾功能衰竭病 人多有极度的晕眩, 伴有恶心、 呕吐、 贫血、 浮肿等症 状, 在处方中应随证加减, 在晕眩、 恶心呕吐时要用 2 个处方, 一个是真武汤, 一个是五苓散, 分别去除 上半身和下半身的水。这 2 个处方都未用炙甘草, 就是因为甘草有蓄水作用, 以防水液潴留。若是重 症肾衰竭病患, 全身水肿已无尿意, 可重用生硫黄至 7 钱、 生附子 4 钱, 配以补肾利水之品加强利尿; 若 恶心呕吐明显可以加半夏、 生姜等化湿利水;

肾虚明 显则用补骨脂、 熟地、 龟板、 麦冬等补肾; 若是膀胱气 化不利加乌药; 若大便不通则辨证取小承气汤等适 当泻下, 使腑气通畅, 改善胃纳, 也使邪有出路。阴 邪得去, 阳气恢复, 其他症状也会较快好转。此时再 用补血的熟地、 当归等药物就会很快起效。若是合 并胸痹心痛症状, 则用枳实薤白桂枝汤、 栝楼薤白半 夏汤等加减, 针灸救其急。有关附子、 半夏同用的问 题, 我们在临床长期合用未见毒副作用, 可见“十八 反、 十九畏” 的概念不宜随意扩展。朱良春先生亦 有撰文论述, 可资参考? 。

5 典型病案

案 1: Mayobanex Villalona, 32 岁, 血透患者, 2007 年 10 月 15 日初诊。处方: 桂枝 5 钱, 茯苓 5 钱, 泽泻6 钱, 黄连2 钱, 黄芩3 钱, 白芍5 钱, 麦冬3 钱, 党参 3 钱, 炮附子 4 钱, 生姜 2 钱, 生附子 3 钱, 干姜 2 钱, 炙甘草 3 钱, 乌药 8 钱, 细辛 2 钱, 补骨脂 3 钱, 熟地 3 钱。服药至 2008 年 4 月 28 日以后就停 止血透至今。2009 年 7 月 29 日发现心脏有刺痛, 再增加枳实、 栝楼实、 薤白三药。配合针刺巨阙、 关 元、 中极、 公孙、 内关, 耳针心点, 背针肺俞、 心俞、 肾 俞、 京门, 针后痛去 [14 ] 。

案 2: XXX, 1956 年生, 已做血透 5 个 月, 2007 年9 月2 日初诊。初诊时便秘、 无胃口、 双 足冰冷、 身体多觉冷。月经 6 周未来, 手指关节肿 痛, 无法紧握, 脉弦, 辨证属里寒湿症。处方: 桂枝 4 钱, 白芍 4 钱, 炙甘草 3 钱, 生姜 3 钱, 大枣 10 枚, 生 附子 4 钱, 干姜 2 钱, 白术 3 钱, 茯苓 5 钱, 木通 3 钱, 当归2 钱, 细辛2 钱, 炮附子5 钱。 2008 年6 月1 日更改处方: 桂枝改为 6 钱, 白术改为 5 钱, 增加补 骨脂 2 钱、 败龟板 2 钱、 乌药 4 钱、 泽泻 4 钱、 黄连 2 钱、 黄芩 3 钱, 自 6 月 1 日以后未再做血透? 。

按: 慢性肾衰的预防及治疗比较棘手, 西医惟有 透析一途, 中医在本病治疗上有很大优势。倪海厦 的处方是从真武汤加减而来。真武汤出自张仲景 《伤寒论》 , 是治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证的主要代 表方, 临床运用较多 。《医宗金鉴》 云 : “真武者, 北 方司水之神, 以之名汤者, 藉以镇水之义也。

” 既 往研究表明, 本方主要有增加尿量, 降低肌酐、 尿素 氮, 提高心肌收缩力, 改善缺血心肌的血氧供应等作 用? 。

案 1 应是肾衰合并心衰、 水肿较重的病患, 用真武汤、 四逆汤温补肾阳而利水, 生附子、 桂枝、 炙 甘草温心阳, 细辛温心肾, 茯苓、 泽泻重用利水, 党参、 干姜、 炙甘草温脾阳, 生姜化湿止呕, 黄连、 黄芩 解毒, 麦冬补金生肾水, 乌药温助膀胱气化, 补骨脂、 熟地补肾养血。后患者发生心绞痛, 再增加枳实、 栝 楼实、 薤白, 配合针灸救急。案 2 因双足冷用真武汤 合当归四逆汤加减, 并用四逆汤加桂枝温心肾之阳, 因寒气较重, 后来重用桂枝。可见倪海厦的处方基 础方考虑全面, 又根据病例灵活多变。

至今为止, 中医药治疗本病研究较为深入的是 以大黄、 积雪草为代表的通腑泻浊法, 以丹参、 保肾 康为代表的活血化瘀法, 以冬虫夏草、 大补元煎为代 表的补益法等。

我们在倪海厦处方的基础上, 参考 降氮汤、 大黄灵脾汤等经验, 选取真武汤加桂枝、 炙甘草等温振心阳, 细辛、 熟附子温肾阳, 当归补血, 黄连、 制大黄、 紫苏叶解毒( 因郑老认为紫苏可解鱼 蟹之毒, 鱼蟹类属北方阴寒水毒 ) , 麦冬补金生 水, 女贞子、 仙灵脾一阴一阳而生肾水, 并参以补血 药物, 精血同源而补肾, 也取得了一定治疗效果, 部 分早中期患者肾功能恢复至正常范围, 并减少了降 压药的用量。倪海厦临床一般停用所有西药, 这在 我们临床上难以做到, 故不能完全避免西药的毒副 作用, 同时我们处方缺少生附子, 这可能是我们疗效 受限的部分原因。

临床中体会到, 单纯清热解毒、 盲目补泻或活血 化瘀多收效有限, 惟有在中医理论指导下, 辨证协同 使用以上方法, 方可收到更好疗效。倪海厦医师的 经验和治病思路值得我们进一步深入研究。

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