专访国家卫健委基层司司长聂春雷:如何把病人留在基层?

最近,山东单县发生的所谓“脑中风村”事件一度成为媒体焦点,在村医骗保行为背后,他们的工作状态、生存情况也引发关注。

在我国城镇化率日益提高的当下,如何能够让村医真正发挥农村基层卫生保健的守门人作用,就此话题,国家卫生健康委员会基层卫生健康司司长聂春雷近日接受《中国新闻周刊》专访。

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(资料图片)聂春雷。图/中新

“村医的将来还是要由政府来托底”

中国新闻周刊:对于单县“脑中风村”事件,你怎么看?

聂春雷:山东单县的这个事情,我们关注了。首先是村卫生室服务不规范的问题,其次就是骗取医保基金的问题。对于造假骗保行为,必须要严肃查处,但对于一些误操作,也应区别对待。虽然医保系统中显示那么多村民都是“脑中风”,但并不是每一个处方都涉嫌骗保。村医计算机操作水平不高,使用软件过程中,为了方便,输入病名时只按了回车键,自动打上了第一个病名,就是“脑中风”。再有,就是有村民反映莫名其妙成了“器官移植术后患者”,其实是这位村民去看“气管炎”,村医输入“qgy”,直接按了回车,就误登记了排在第一的病名“器官移植”。据当地有关部门实际调查,在村医登记的纸质版处方上,疾病诊断都是常见病,并没有“脑中风”。这个事件也告诉我们,村卫生室是最基层的医疗机构,与大医院有着很大的不同,应针对村卫生室设计方便使用的软件系统,同时要加强操作应用培训。这个事件的发生,地方医保和卫生部门都是有监管责任的。

中国新闻周刊:通过我们的调查发现,此次涉嫌骗保的村医,她的合法正当收入是很低的。村医的收入现在具体是怎样的情况?

聂春雷:过去村医收入几乎完全依靠卖药的利润,推行基药目录制度,实行药品“零差价”销售之后,村医就没有这块利润了。

现在,村医收入主要分为三部分:基本公共卫生服务补助、基本药物补助和一般诊疗费,基本公共卫生服务补助和基本药物补助来自于各级财政,是目前村医的主要收入来源,一般诊疗费主要来源于医保基金。其中只有基本公共卫生服务补助的标准每年有所增长,到今年已经达到人均79元,而基本药物补助和一般诊疗费近10年来没有怎么增长。但是物价在涨,另外,这三块补助同服务人口多少密切相关,服务人口多,服务量大,补助就多。但随着农村城镇化,农村人口流失,空心村问题加重,导致很多村医服务的人口也逐渐减少,这三块的补助费也相对减少。于是许多村医发现,自己2011年每年能拿三万元,但十年后依然每年拿三万元,或者比三万元略多一点,相对来讲收入反而降低了。

我们计算过,如果一个村医的服务人口够1000人的话,那么一年下来,基本能有个4万~5万元的收入。从全国范围来看,在村里这个收入还算不错的,一般应该是高于村干部的。如果一个村医服务人口低于800人或更低,其收入就难以维持正常生活,生存就有困难。

近年来,我们一直在积极争取提高相应补助标准,增加村医收入。2011年,基本药物补助是人均5元,2020年基本药物补助提高到人均8元,今年提高到人均10元了。目前,各地村医看一次病的一般诊疗费标准为5元,各地卫生部门也在积极协调适时提高标准,比如内蒙古提高到了8元,河北提高到了10元,只有建立定期调整的补助机制,才能基本保证村医收入不降低。

中国新闻周刊:回顾村医自新中国成立以来的发展历程,一开始是依托集体经济的赤脚医生,到了1980年代赤脚医生制度终结,很多村医一度成了个体户,现在是不是又回归到了国家保障?

聂春雷:目前村医可以是个体的,也可以是集体的。如果是在东部发达地区,一个村有二三千人,村医的收入还是很不错的。但在经济发展水平相对较低的中西部地区,人口少,服务量少,村医单靠三项补助难以维持正常生活,很多地方都由地方政府再给予一定补贴。我们希望,将来村医逐步都要由乡镇卫生院派驻或由政府来托底。

中国新闻周刊:村医的角色,是不是从过去的以看病为主,转到以提供公共卫生服务为主?

聂春雷:应当说,村医的任务是公共卫生服务和基本医疗并重,两者都重要,都要做。这些年各地也在努力提升基层医疗服务能力,基层医疗机构的门诊量,绝对值也一直都是上升的,只是上升的速度没有大医院快。村医一定是要看病的,如果不看病,医疗服务能力下降,公共卫生服务特别是慢病管理也难以做好。

新一轮医改以前,村医在公共卫生服务方面是有欠缺的,这和政府过去在公共卫生方面投入比较少,村医主要靠医疗服务创收有关。如今政府重视了,基本公共卫生投入逐年增加,村医的公共卫生服务的压力就上来了,做了很多过去没有做的公共卫生服务工作,服务总量的增长是非常明显的。

村医纳入编制很难,但也有其他保障方式

中国新闻周刊:村医是不是老龄化比较严重?症结在哪儿?

聂春雷:在一些地方,如果村医的养老问题解决不好,村医老龄化会比较突出,这是因为老村医退不出去,新村医也不愿进来。

按照《乡村医生从业管理条例》,新进入的村医原则上要具备执业(助理)医师资质,但拥有这个资质的人,谁到村里去呢?村医的身份依然是农民,对年轻人来说,要编制没编制,要钱也赚不了大钱。

受国家大的政策所限,想彻底解决村医的身份问题比较困难,现在很多是折中的做法。如一些地方将村医作为乡镇卫生院的编外人员,或者以灵活就业人员身份参加职工基本养老保险。

今年初,中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于加快推进乡村人才振兴的意见》,里面提出了“乡聘村用”,对已经取得执业(助理)医师资质的,要让乡镇卫生院优先聘用,优先纳入卫生院的编制。

虽然村医进编制很难,但实际上现在很多乡镇卫生院还有不少空编,一方面招不上来人,有岗位吸引力不强,没人报名的问题,也有地方的招聘方式问题。乡镇卫生院招人,也像招公务员或事业单位员工一样,必须1:3、1:5报名。本来岗位吸引力就不高,报名人数很难达到开考比例要求,就招不上来。另一方面就是受地方政府财力所限,一些地方严控招聘人员数量,有空编也不能招录。

长远来看,所有的村医都应由执业(助理)医师来担任,但这是一个较长的过程。去年国务院发文,大专以上医学专业毕业生可免试直接进入乡村医生队伍。但是各地报名的人不多,目前为止仅招了2000多人。另外在一些欠发达地区,很难有执业(助理)医师愿意到村里工作,一些省份就通过定向招聘高中生,培训合格后去当乡村医生,这样政策也是允许的。

中国新闻周刊:既然编制难解决,如何提高村医的保障呢?

聂春雷:目前,对村医的保障重点是养老和职业风险问题。很多地方把村医纳入到卫生院的编外人员,给他们交职工养老保险和医疗责任险,或者让他们参加灵活就业人员的保险,提高村医的保障水平。

其实,除了养老保险和医疗责任险,还有意外伤害险也是村医十分需要的。比如,在2020年初的新冠疫情防控中,有十一名村医殉职,他们有的是连轴转,既要守道口,还要去组织隔离,做健康监测,农民病了还得去看病,因而突发脑溢血或心梗死亡;还有的是在抗疫或出诊的路上出了事故。由于村医不是正式职工,他们的伤亡难以认定为工伤,为了解决这个问题,地方政府和卫生行政部门只能到处联系红十字会等慈善机构,给他们家人提供一些抚恤。

村医不是体制内的人,却干了许多体制内的活,这就成了一个结。所以我认为,如果是考上执业医师或执业助理医师的村医,能纳入编制的,最好纳入编制。对不能纳编的,要积极创造条件,将他们作为临时聘用的人员,给他们缴纳养老保险、医疗责任险和意外伤害险。

其实一些经济欠发达地区,对村医的保障做得却很好。比如去年我去遵义考察,发现那里的乡村医生,全由政府给他们购买了职工养老保险。而在湖南、云南,省政府发了文件,由政府给村医补助用来买养老保险。

另外,对于已经离职的老村医,可以通过年资补助,来解决养老问题。如广东提出了“789”资助政策,就是对离职的乡村医生,工作10年以上的,每个月补助700元,20年以上的补助800元,30年以上的补助900元。还有一些地方,按照村医的工作年限给予养老补助。

根据各地的发展状况,村医的养老政策各地有所不同,像是在北京和上海,村医基本上都专业化了,也都“吃皇粮”了。随着我国经济不断发展,乡村医生的保障会更加完善。

在县乡村建立紧密的医共体

中国新闻周刊:为什么要推进紧密型县域医共体建设?

聂春雷:现在是有病就到大医院,大医院人满为患,其实很多小病在基层就能够解决,没必要去大医院。所以从医疗服务体系构建来说,肯定还是要强基层,把大多数患者留在基层,建立分级诊疗制度,看病先找家庭医生或先到基层机构,视病情严重程度再向上级医院转诊。但目前县乡村各级机构没有一个有效的密切联系机制,还是各自为战,县医院、乡镇卫生院和村卫生室争病人,但乡村医疗机构是竞争不过县级及以上医院的。

2019年,全国住院率达到19%,这个数字远远高于欧美、日本等老龄化程度较高的发达国家。如果医疗体系再不改革,大医院不断虹吸病人,人满为患,基层相对会越来越弱,分级诊疗制度难以形成。

所以必须要改革完善现有制度,建立新的整合型医疗服务体系,通过一种新的机制,使县乡村三级之间有紧密的联系,把更多的病人留在基层。所以我们推进紧密型县域医共体建设,提出建设管理共同体、责任共同体、利益共同体和服务共同体,其核心是利益共同体。

中国新闻周刊:如果说利益共同体,利益在哪儿?

聂春雷:利益主要是经济利益,也就是机构的收入。目前,医疗机构收入主要来源于医保经费和个人付费,医保经费是主要的,如果将来医保经费能提前打包,给县乡村三级组成的紧密型医共体,让医共体覆盖的所有人的医疗费用都从这笔钱里面出,结余归医共体分配,这样就让医共体有了动力,就会重视预防保健和公共卫生工作,特别是慢病管理工作。牵头单位会指导基层抓好慢病管理,尽可能减少大病的发生,一年少得几个脑溢血和心梗的,医保费用就能节约下来。同时,还会努力提升基层医疗机构服务能力,争取让病人留在基层,乡镇卫生院能做的手术在乡里做,乡里做不了的手术,县医院派人去乡里做。另外,为了减少病人外流,造成更大的医保经费开支,县级牵头医院也要提升能力,尽可能将病人留在县内。当到上级医院看病的人数减少,看病花费就少,医保支出也少。结余的医保费用,在县乡村有分配的机制,一些地方把结余的医保经费,拿出一部分用于预防保健和慢病管理,这样才能真正做到医防结合。

如果这样,监管的侧重点就不一样了,各个地方要制定详细的临床路径和诊疗规范,这对规范服务是很有好处的。按照相关的服务规范和路径进行监督检查,发现不按相关要求服务或服务不到位的情况,严肃查处,防止服务不足,这样医疗服务就可以做到真正严格的质量管理。

中国新闻周刊:推进紧密型医共体的过程中,有什么实际的困难?

聂春雷:目前来看,主要还是认识问题。认识不统一,部门协调难度也会大一些。紧密型县域医共体建设是个复杂的系统工程,需要地方党委、政府的支持,需要部门之间形成统一认识并密切配合,特别是卫健部门和医保部门的密切协作。因为紧密型医共体的核心是利益共同体,其利益主要来源于医保基金,能否真正做到按人头打包付费十分关键。另外,医共体内部的管理运行机制建设也是个难点,需要不断探索与完善。要做好这件事,医共体牵头人很重要,其格局要高,要有情怀,要把整个县居民的健康担起来。为了更好地加强部门协调,在推行紧密型医共体的县要成立管委会,管委会办公室放在卫健局,决策医共体建设的重大事项,能够较好保证医共体沿着正确的方向推进。

我们从2019年开始推紧密型医共体,目前浙江、山西和新疆三个省(区)已经全面铺开了,都是党委、政府支持的,力度非常大,省委书记或者省长亲自推动,把这件事当做非常重要的惠民工程来推。安徽、河南、广东做得也非常不错。从目前试点情况看,总体效果良好,取得了积极进展和成效。县域内医疗卫生服务能力明显增强,患者回流增加,有序就医格局持续改善,医保资金使用效率也有所提升。

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